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Etape 1 : Informations responsable
Club, Association, type d’Etablissement scolaire :
*
- Choisir -
Club
Association
Ecole
Collège
Lycée
Nom du Club, Association, type d’Etablissement scolaire :
*
Nom du responsable :
*
Prénom du responsable:
*
Adresse :
*
Code postal :
*
Ville :
*
Pays :
*
Afghanistan
Afrique du Sud
Albanie
Algérie
Allemagne
Andorre
Angola
Anguilla
Antarctique
Antigua-et-Barbuda
Antilles néerlandaises
Arabie saoudite
Argentine
Arménie
Aruba
Australie
Autriche
Azerbaïdjan
Bénin
Bahamas
Bahreïn
Bangladesh
Barbade
Belau
Belgique
Belize
Bermudes
Bhoutan
Biélorussie
Birmanie
Bolivie
Bosnie-Herzégovine
Botswana
Brésil
Brunei
Bulgarie
Burkina Faso
Burundi
Côte d'Ivoire
Cambodge
Cameroun
Canada
Cap-Vert
Chili
Chine
Chypre
Colombie
Comores
Congo
Corée du Nord
Corée du Sud
Costa Rica
Croatie
Cuba
Danemark
Djibouti
Dominique
Égypte
Émirats arabes unis
Équateur
Érythrée
Espagne
Estonie
États-Unis
Éthiopie
Finlande
France
Géorgie
Gabon
Gambie
Ghana
Gibraltar
Grèce
Grenade
Groenland
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guinée
Guinée équatoriale
Guinée-Bissao
Guyana
Guyane française
Haïti
Honduras
Hong Kong
Hongrie
Ile Bouvet
Ile Christmas
Ile Norfolk
Iles Cayman
Iles Cook
Iles Féroé
Iles Falkland
Iles Fidji
Iles Géorgie du Sud et Sandwich du Sud
Iles Heard et McDonald
Iles Marshall
Iles Pitcairn
Iles Salomon
Iles Svalbard et Jan Mayen
Iles Turks-et-Caicos
Iles Vierges américaines
Iles Vierges britanniques
Iles des Cocos (Keeling)
Iles mineures éloignées des États-Unis
Inde
Indonésie
Iran
Iraq
Irlande
Islande
Israël
Italie
Jamaïque
Japon
Jordanie
Kazakhstan
Kenya
Kirghizistan
Kiribati
Koweït
Laos
Lesotho
Lettonie
Liban
Liberia
Libye
Liechtenstein
Lituanie
Luxembourg
Macao
Madagascar
Malaisie
Malawi
Maldives
Mali
Malte
Mariannes du Nord
Maroc
Martinique
Maurice
Mauritanie
Mayotte
Mexique
Micronésie
Moldavie
Monaco
Mongolie
Montserrat
Mozambique
Népal
Namibie
Nauru
Nicaragua
Niger
Nigeria
Nioué
Norvège
Nouvelle-Calédonie
Nouvelle-Zélande
Oman
Ouganda
Ouzbékistan
Pérou
Pakistan
Panama
Papouasie-Nouvelle-Guinée
Paraguay
Pays-Bas
Philippines
Pologne
Polynésie française
Porto Rico
Portugal
Qatar
République centrafricaine
République démocratique du Congo
République dominicaine
République tchèque
Réunion
Roumanie
Royaume-Uni
Russie
Rwanda
Sénégal
Sahara occidental
Saint-Christophe-et-Niévès
Saint-Marin
Saint-Pierre-et-Miquelon
Saint-Siège
Saint-Vincent-et-les-Grenadines
Sainte-Hélène
Sainte-Lucie
Salvador
Samoa
Samoa américaines
Sao Tomé-et-Principe
Seychelles
Sierra Leone
Singapour
Slovénie
Slovaquie
Somalie
Soudan
Sri Lanka
Suède
Suisse
Suriname
Swaziland
Syrie
Taïwan
Tadjikistan
Tanzanie
Tchad
Terres australes françaises
Territoire britannique de l'Océan Indien
Thaïlande
Timor Oriental
Togo
Tokélaou
Tonga
Trinité-et-Tobago
Tunisie
Turkménistan
Turquie
Tuvalu
Ukraine
Uruguay
Vanuatu
Venezuela
Viêt Nam
Wallis-et-Futuna
Yémen
Yougoslavie
Zambie
Zimbabwe
ex-République yougoslave de Macédoine
Téléphone :
*
ou Portable :
*
Adresse mail du responsable:
*
Confirmation Adresse mail :
*
Le certificat médical et l'autorisation parentale (si besoin) sont à remettre lors du retrait du dossard
Etape 2 : Informations personnelles des participants
Nom
*
Prénom :
*
Sexe :
*
F :
M :
Date de naissance :
*
- Jour -
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
- Mois -
Janvier
Fevrier
Mars
Avril
Mai
Juin
Juillet
Aout
Septembre
Octobre
Novembre
Decembre
- Année -
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
1919
1918
1917
1916
1915
1914
1913
1912
1911
1910
1909
1908
1907
1906
1905
1904
1903
1902
1901
1900
Nationalité :
*
Afghanistan
Afrique du Sud
Albanie
Algérie
Allemagne
Andorre
Angola
Anguilla
Antarctique
Antigua-et-Barbuda
Antilles néerlandaises
Arabie saoudite
Argentine
Arménie
Aruba
Australie
Autriche
Azerbaïdjan
Bénin
Bahamas
Bahreïn
Bangladesh
Barbade
Belau
Belgique
Belize
Bermudes
Bhoutan
Biélorussie
Birmanie
Bolivie
Bosnie-Herzégovine
Botswana
Brésil
Brunei
Bulgarie
Burkina Faso
Burundi
Côte d'Ivoire
Cambodge
Cameroun
Canada
Cap-Vert
Chili
Chine
Chypre
Colombie
Comores
Congo
Corée du Nord
Corée du Sud
Costa Rica
Croatie
Cuba
Danemark
Djibouti
Dominique
Égypte
Émirats arabes unis
Équateur
Érythrée
Espagne
Estonie
États-Unis
Éthiopie
Finlande
France
Géorgie
Gabon
Gambie
Ghana
Gibraltar
Grèce
Grenade
Groenland
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guinée
Guinée équatoriale
Guinée-Bissao
Guyana
Guyane française
Haïti
Honduras
Hong Kong
Hongrie
Ile Bouvet
Ile Christmas
Ile Norfolk
Iles Cayman
Iles Cook
Iles Féroé
Iles Falkland
Iles Fidji
Iles Géorgie du Sud et Sandwich du Sud
Iles Heard et McDonald
Iles Marshall
Iles Pitcairn
Iles Salomon
Iles Svalbard et Jan Mayen
Iles Turks-et-Caicos
Iles Vierges américaines
Iles Vierges britanniques
Iles des Cocos (Keeling)
Iles mineures éloignées des États-Unis
Inde
Indonésie
Iran
Iraq
Irlande
Islande
Israël
Italie
Jamaïque
Japon
Jordanie
Kazakhstan
Kenya
Kirghizistan
Kiribati
Koweït
Laos
Lesotho
Lettonie
Liban
Liberia
Libye
Liechtenstein
Lituanie
Luxembourg
Macao
Madagascar
Malaisie
Malawi
Maldives
Mali
Malte
Mariannes du Nord
Maroc
Martinique
Maurice
Mauritanie
Mayotte
Mexique
Micronésie
Moldavie
Monaco
Mongolie
Montserrat
Mozambique
Népal
Namibie
Nauru
Nicaragua
Niger
Nigeria
Nioué
Norvège
Nouvelle-Calédonie
Nouvelle-Zélande
Oman
Ouganda
Ouzbékistan
Pérou
Pakistan
Panama
Papouasie-Nouvelle-Guinée
Paraguay
Pays-Bas
Philippines
Pologne
Polynésie française
Porto Rico
Portugal
Qatar
République centrafricaine
République démocratique du Congo
République dominicaine
République tchèque
Réunion
Roumanie
Royaume-Uni
Russie
Rwanda
Sénégal
Sahara occidental
Saint-Christophe-et-Niévès
Saint-Marin
Saint-Pierre-et-Miquelon
Saint-Siège
Saint-Vincent-et-les-Grenadines
Sainte-Hélène
Sainte-Lucie
Salvador
Samoa
Samoa américaines
Sao Tomé-et-Principe
Seychelles
Sierra Leone
Singapour
Slovénie
Slovaquie
Somalie
Soudan
Sri Lanka
Suède
Suisse
Suriname
Swaziland
Syrie
Taïwan
Tadjikistan
Tanzanie
Tchad
Terres australes françaises
Territoire britannique de l'Océan Indien
Thaïlande
Timor Oriental
Togo
Tokélaou
Tonga
Trinité-et-Tobago
Tunisie
Turkménistan
Turquie
Tuvalu
Ukraine
Uruguay
Vanuatu
Venezuela
Viêt Nam
Wallis-et-Futuna
Yémen
Yougoslavie
Zambie
Zimbabwe
ex-République yougoslave de Macédoine
N° de licence FFA :
Adresse :
*
Code postal :
*
Ville :
*
Pays :
*
Afghanistan
Afrique du Sud
Albanie
Algérie
Allemagne
Andorre
Angola
Anguilla
Antarctique
Antigua-et-Barbuda
Antilles néerlandaises
Arabie saoudite
Argentine
Arménie
Aruba
Australie
Autriche
Azerbaïdjan
Bénin
Bahamas
Bahreïn
Bangladesh
Barbade
Belau
Belgique
Belize
Bermudes
Bhoutan
Biélorussie
Birmanie
Bolivie
Bosnie-Herzégovine
Botswana
Brésil
Brunei
Bulgarie
Burkina Faso
Burundi
Côte d'Ivoire
Cambodge
Cameroun
Canada
Cap-Vert
Chili
Chine
Chypre
Colombie
Comores
Congo
Corée du Nord
Corée du Sud
Costa Rica
Croatie
Cuba
Danemark
Djibouti
Dominique
Égypte
Émirats arabes unis
Équateur
Érythrée
Espagne
Estonie
États-Unis
Éthiopie
Finlande
France
Géorgie
Gabon
Gambie
Ghana
Gibraltar
Grèce
Grenade
Groenland
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guinée
Guinée équatoriale
Guinée-Bissao
Guyana
Guyane française
Haïti
Honduras
Hong Kong
Hongrie
Ile Bouvet
Ile Christmas
Ile Norfolk
Iles Cayman
Iles Cook
Iles Féroé
Iles Falkland
Iles Fidji
Iles Géorgie du Sud et Sandwich du Sud
Iles Heard et McDonald
Iles Marshall
Iles Pitcairn
Iles Salomon
Iles Svalbard et Jan Mayen
Iles Turks-et-Caicos
Iles Vierges américaines
Iles Vierges britanniques
Iles des Cocos (Keeling)
Iles mineures éloignées des États-Unis
Inde
Indonésie
Iran
Iraq
Irlande
Islande
Israël
Italie
Jamaïque
Japon
Jordanie
Kazakhstan
Kenya
Kirghizistan
Kiribati
Koweït
Laos
Lesotho
Lettonie
Liban
Liberia
Libye
Liechtenstein
Lituanie
Luxembourg
Macao
Madagascar
Malaisie
Malawi
Maldives
Mali
Malte
Mariannes du Nord
Maroc
Martinique
Maurice
Mauritanie
Mayotte
Mexique
Micronésie
Moldavie
Monaco
Mongolie
Montserrat
Mozambique
Népal
Namibie
Nauru
Nicaragua
Niger
Nigeria
Nioué
Norvège
Nouvelle-Calédonie
Nouvelle-Zélande
Oman
Ouganda
Ouzbékistan
Pérou
Pakistan
Panama
Papouasie-Nouvelle-Guinée
Paraguay
Pays-Bas
Philippines
Pologne
Polynésie française
Porto Rico
Portugal
Qatar
République centrafricaine
République démocratique du Congo
République dominicaine
République tchèque
Réunion
Roumanie
Royaume-Uni
Russie
Rwanda
Sénégal
Sahara occidental
Saint-Christophe-et-Niévès
Saint-Marin
Saint-Pierre-et-Miquelon
Saint-Siège
Saint-Vincent-et-les-Grenadines
Sainte-Hélène
Sainte-Lucie
Salvador
Samoa
Samoa américaines
Sao Tomé-et-Principe
Seychelles
Sierra Leone
Singapour
Slovénie
Slovaquie
Somalie
Soudan
Sri Lanka
Suède
Suisse
Suriname
Swaziland
Syrie
Taïwan
Tadjikistan
Tanzanie
Tchad
Terres australes françaises
Territoire britannique de l'Océan Indien
Thaïlande
Timor Oriental
Togo
Tokélaou
Tonga
Trinité-et-Tobago
Tunisie
Turkménistan
Turquie
Tuvalu
Ukraine
Uruguay
Vanuatu
Venezuela
Viêt Nam
Wallis-et-Futuna
Yémen
Yougoslavie
Zambie
Zimbabwe
ex-République yougoslave de Macédoine
Téléphone :
*
ou Portable :
*
Adresse mail :
*
Confirmation Adresse mail :
*
Club :
Nom de l'entreprise :
Ecole (EC), Collège (CO), Lycée (LY) :
Non :
EC :
CO :
LY :
Enseignant :
*
Oui :
Non :
Handisport :
Oui :
Non :
Salarié ArcelorMittal ou Enfant du personnel :
*
Oui :
Non :
Département d'ArcelorMittal :
*
AM FONTE
AM ACIERIE
AM TCC
AM DMEA
AM AUTRES
AM ITSF
AM MARDYCK
AM DESVRES
AM MONTATAIRE
AM DSI
Course(s) choisie(s) :
*
1 :
2 :
3 :
4 :
5 :
Performance
sur les 10 KM en 2011 :
Lieu :
Le certificat médical et l'autorisation parentale (si besoin) sont à remettre lors du retrait du dossard
